A Defensoria Pública de Sergipe (DPSE), por meio do Núcleo de Defesa do Consumidor, expediu a Recomendação nº 01/2026 à Unimed Sergipe para que a operadora adeque seus procedimentos de análise de cobertura.
O documento reúne 11 pontos fundamentados na Lei dos Planos de Saúde, no Código de Defesa do Consumidor, nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Medicamentos e tratamentos fora do rol – Entre os temas abordados estão os medicamentos de uso domiciliar. A orientação é que a operadora considere as particularidades de cada caso, distinguindo as exclusões legalmente admitidas das hipóteses de cobertura obrigatória.
“O simples fato de o medicamento ser administrado fora de uma unidade de saúde não deve, por si só, determinar a negativa. Devem ser considerados aspectos como o local e a via de administração, a possibilidade de autoadministração e a necessidade de supervisão profissional”, explicou o diretor do Núcleo, defensor público Orlando Sampaio.
Quanto ao uso off label, a recomendação orienta que essa circunstância não seja utilizada, isoladamente, para justificar a negativa por parte do plano de saúde.
Para tratamentos não incluídos no rol da ANS, o documento recomenda a análise dos cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265/DF: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de incorporação; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa.
Tratamento do câncer e situações de urgência – A recomendação também aborda os antineoplásicos orais utilizados no tratamento do câncer. A orientação é que a cobertura não seja negada exclusivamente porque o medicamento é administrado em casa ou não consta do rol da ANS, observados os requisitos legais, regulatórios e sanitários aplicáveis.
Outro ponto destacado é o prazo máximo de carência de 24 horas, contado da contratação, para situações de urgência e emergência. Com fundamento na Súmula nº 597 do STJ, a Defensoria recomenda que a operadora não aplique os prazos ordinários de carência aos casos abrangidos por essa proteção legal.
Assistência domiciliar e home care – Na assistência domiciliar, eventuais negativas ou restrições devem apresentar os critérios utilizados pela operadora, esclarecendo se o atendimento foi classificado como assistência domiciliar ou como internação domiciliar substitutiva.
“Nessa situação, orienta-se a cobertura dos insumos e serviços necessários ao tratamento que seriam disponibilizados no hospital, conforme os parâmetros aplicáveis ao caso. Isso não representa obrigação genérica de custear todos os itens de uso cotidiano ou serviços de cuidador, mas exige análise da necessidade assistencial e das obrigações de cobertura”, disse Orlando Sampaio.
O documento também recomenda que reduções ou alterações significativas de um serviço de home care em andamento sejam precedidas de reavaliação clínica atual e individualizada, evitando mudanças baseadas exclusivamente em protocolos administrativos ou critérios econômicos.
Orlando Sampaio ressalta que a recomendação preserva a auditoria médica legítima e as regras de cobertura aplicáveis. “O objetivo da Defensoria Pública é assegurar que os processos de autorização e negativa de cobertura sejam realizados de forma individualizada, transparente, fundamentada e compatível com a legislação, as normas regulatórias e a jurisprudência dos tribunais superiores”, afirmou.
Texto e foto Débora Matos
